“互联网+”医疗全面实行,就诊不必跑医院

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“互联网+”医保支付将采取线上、线下一致的报销政策,网上看病报销从门诊慢特病开始……近日,国家医保局印发的一份指导意见明确了“互联网+”医保支付范围。与此同时,目前多地已经开始积极试水网上看病报销。


在业内专家看来,这意味着“互联网+”医保支付已进入了实操层面。

“互联网+”医保支付范围确定互联网医疗迎“爆发元年”?


今年,在疫情的特殊背景下,民众对互联网诊疗的需求井喷,也有人将2020年称为互联网医疗的“爆发元年”。


国家卫健委今年3月透露的数据显示,在疫情期间,国家卫健委的委属管医院互联网诊疗比去年同期增加了17倍。同时,一些第三方互联网服务平台的诊疗咨询量也比同期增长了20多倍,处方量增长了近10倍。


今年10月28日,在国新办举行的新闻发布会上,国家卫健委透露了一组最新的数字:目前,中国已经有900家互联网医院,远程医疗协作网覆盖所有的地级市2.4万余家医疗机构,5500多家二级以上医院可以提供线上服务。


当越来越多的医疗机构拥抱互联网,“互联网+”医疗的配套措施也在加紧跟上。今年下半年以来,国家层面就有多份涉及互联网医疗的重磅文件出台。


7月,国家发改委等13部门联合印发《关于支持新业态新模式健康发展激活消费市场带动扩大就业的意见》,提出要将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围。

此后,国务院办公厅又印发了《关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见》,再次提及医保政策“松绑”的问题。


本月初,国家医保局印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》,明确符合条件的互联网医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构,自愿“签约”纳入医保定点范围,“互联网+”医保支付将采取线上、线下一致的报销政策。


值得一提的是,《指导意见》还将新冠肺炎疫情期间解决慢性病患者复诊取药的有关经验做法,纳入常态化工作,明确了“互联网+”医保支付的范围和方式。


例如,“互联网+”医保支付的范围是门诊慢特病等复诊续方需求,参保人在本统筹地区“互联网+”定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费,可以按照当地医保规定支付。医保负担部分由当地医保经办机构与实体定点医疗机构、定点零售药店直接结算。


中国医药商业协会副秘书长、易复诊总经理马光磊接受记者采访时表示,这一新政策提出医保要加强互联网诊疗的支持力度,进一步清晰了互联网诊疗这种新型医疗行为的报销范围,包括诊疗行为、复诊购药以及外延处方等方面,是一个非常完善的指导文件。


“可以说‘互联网+’医保支付已进入了实操层面,对医保支付改革有着非常大的指导意义。”马光磊说。


多地试水网上看病 报销就诊不必跑医院


国家层面释放积极政策信号的同时,不少地方已经提前“试水”。


今年4月,青岛市医保局探索在实体医院互联网医院进行医保支付的创新服务。

复诊患者可通过微信公众号“青岛医保”,选择市立医院互联网医院,通过视频或图文的方式与医生进行在线咨询。


线上医生在核验患者复诊身份后,开出复诊处方,经第三方处方流转服务平台将处方送给患者,患者收到短信即可选择医保定点药房,药房收到订单后,将药品连同统筹报销结算单、药事服务单送药上门,患者收到药品后,可选择医保支付,真正实现患者足不出户即可问诊、续方、购药、医保支付报销的一站式诊疗服务闭环,破除“因药就医”难题。


在北京,一些医院的“云诊室”挂号也可医保实时结算。今年10月,首都儿科研究所通过“互联网+”医保资质审核,成为北京市第一家医事服务费实时结算,药品、检查检验线下医保结算的儿科医院。这次互联网诊疗系统升级,还开通了检验检查申请单、住院证开具和线上预约线下号源等功能。


首都儿科研究所发布的数据显示,截至10月23日,该院通过“京医通”平台完成互联网诊疗的患者人数为4022人,9月份就诊量环比增长59.1%,外地患者占比73.1%,本地患者占比26.9%,其中,皮肤科、消化内科、保健科、内分泌科接诊量最高。


在上海,目前,长三角生态绿色一体化发展示范区的互联网医院已开通医保异地在线结算,示范区三地参保人员可以通过互联网医院,使用手机完成复诊配药和在线支付。


随着地方试点展开,关于互联网诊疗的医保政策也在不断规范完善。


例如,本月起,《天津市“互联网+”医疗服务医保支付管理办法(试行)》开始正式执行。


依照管理办法,定点医疗机构为参保患者提供的互联网诊疗服务,应在其线下实体医疗机构诊疗科目范围内,不得超出其互联网诊疗科目范围,仅限能够在线独立完成的常见病、慢性病复诊。定点医疗机构为参保患者提供的互联网诊疗服务限定医保支付病种,符合医保支付病种范围的,医保基金按规定支付。

互联网医疗怎么监管?专家:实现信息可追溯


官方公布的数据显示,2015年至2019年,全国医疗卫生机构总诊疗量由76.9亿人次增长到87.2亿人次,居民平均就诊次数由5.6次提高到6.2次,入院人数由21053万人次增长到26596万人次。


民众对优质医疗资源的需求与日俱增,而“看病难”“大医院人满为患”的问题也随之而来。“互联网+”医疗服务无疑将是解决这些问题的一个突破口。


近日,《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》正式公布,其中也明确提出“支持社会办医,推广远程医疗”。


不过,作为新生事物,随着“互联网+”医疗支付的推进,医保基金的监管压力是否会增加?如何提升监管效率?不同类型平台今后面临怎样的发展路径?这些成为外界最关心的问题。


马光磊在采访中分析称,最近的医保新政策反复强调了协议管理的重要性,其中在申请“互联网+”医疗服务医保补充协议基本条件中,明确提出要保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息,实现诊疗、处方、配药等全程可追溯,因此会促使医保、医院、处方流转平台或者药店共同签署流转协议,这里面需要各司其职,多方共同监管。


他强调,多方共同监管首先需要实现信息的互联互通、实时共享。要打破医疗、医药、医保之间信息孤岛,建立起“三医联动”的监管机制,在保障患者用药安全的同时,实现诊疗、处方、配药等全程可追溯,保障医保基金的安全使用。


北京大学公共卫生学院副研究员傅虹桥分析称,国家医保局最近印发的“互联网+”医保新规并非将医院和第三方平台区别对待,明确了依托实体医疗机构的第三方互联网医疗平台的医保支付实现路径。


傅虹桥表示,这体现了只要是符合规定的互联网医疗机构,医保部门将一视同仁,促进线上、线下公平竞争,进一步推动“互联网+”医疗服务业态发展。


“整个行业还处于初始阶段,很多相关的政策还在探索中,老百姓的认可度还需要培养的过程,随着时间的推移,短板会逐渐弥补。”傅虹桥说。


“互联网+”医疗实行,医保全面改革


近日,国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(以下简称《意见》)。意见明确了“互联网+”医疗服务医保支付工作的三大原则:便民惠民、突出门慢特这一重点和线上线下一致。


与美国商保推进更低价的互联网医疗的出发点不同,中国医保覆盖互联网医疗服务的动力并不是控费,而是需从医保自身的关切点出发来理解政策的走向。


自从国家医保局成立以来,从全局出发进行立体化的医保制度改革是其发展核心。第一,通过集采来为药品和耗材寻找市场化的定价模式,从而为医保支付价的推出建立有效的价格基准。第二,通过DRG改革,对住院这一占据医保主要支出的部门进行精细化管理,从而推动医院真正关注自身的成本,有效降低不合理医疗和医疗浪费。第三,通过门诊统筹和个帐改革,推动医保保障回归到共济的本质属性上。在这其中,通过进行医保编码统一和信息系统的建设,为医保全面铺设底层架构。

由于中国线下问诊的费用已经很低,发展线上问诊并不能带来有效的费用下降。从这个角度来看,医保发展互联网医疗的动力明显不足。但如果从医保的整体化改革来看,将互联网医疗作为整体改革的一部分,来达到最终的改革目标则是符合监管的预期。


从医保的角度出发,作为一种线下服务模式的延伸,互联网医疗能够成为门诊统筹的一个组成部分是其发展的价值所在。这能够一方面促进门诊统筹的推进,以其便捷性吸引更多用户来使用;另一方面,在个帐日渐缩小的情况下,也为时间较为紧张的工作人群提供获取处方的一个合规渠道。


“(四)根据地方医保政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付范围。参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费,可以按照统筹地区医保规定支付。其中个人负担的费用,可按规定由职工医保个人账户支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。各地可从门诊慢特病开始,逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围”。


第四点明确了线上支付分为统筹和个帐分别支付,强调了优先发展门慢特的在线医疗,但明确了药品配送费用不纳入医保,由个人自费。


而第五点则明确了线上和线下的价格一致,服务和药品费用也不可高于线下。“定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务,按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付”。


不过,门诊统筹的核心在医疗机构,而不是第三方平台服务商。因此,线上线下一致的赔付原则是医保覆盖互联网医疗赔付的核心,这也意味着医保在门诊赔付结算的对象只能是医疗机构和药店,而不是单纯的互联网公司。


“(七)明确医保结算对象。统筹地区内符合规定的“互联网+”医疗服务诊察费以及在提供“互联网+”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的药品费,按规定应由医保基金支付的部分,由统筹地区医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算。“互联网+”医疗复诊处方流转至本统筹地区定点零售药店发生的药品费用,按规定应由医保基金支付的部分,由统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算”。


由于只面向医疗机构和药店进行支付,线上和线下是受制于一个总额预算:(八)完善总额预算管理办法。提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构,其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理。总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用。


由于只有一个总额,医疗机构的动力其实并不强,因为线上发展起来之后,线下的总额就受到了制约。不过第八点也强调了总额预算要考虑到互联网医疗的费用问题。但由于医保收入的增长是较为固定的,在以收定支的现状下,即使考虑医疗机构的线上服务需要更多总额,也需要考虑到当地医保的可用额度。如果所有医疗机构都大力发展互联网医疗,医保额度的调配不会出现明显变化。而且,随着门诊支付制度的改革,特别是门诊统筹的持续扩容,医保额度只会向吸引更多病人的医疗机构倾斜,在其中仍然是大医院更占优势。


由于门诊统筹之后,部分药店也将获得统筹资金以支付医院外流的处方,医保对处方外流的监管将基于全国统一的医保信息平台,这一方面方便病人的实时结算,另一方面也有助于医保对处方进行全流程监管。不过,由于门诊统筹后病人将向医疗机构集中,处方外流的规模可能不增反减,对市场整体的影响不大。


因此,从医保整体改革的角度出发,特别是门诊统筹即将全面推开,互联网医疗对医保的价值更集中在惠民便民,能否成为医保改革的助力工具将成为判断其未来能否在院内获得一定发展的关键。至于院外的互联网医疗,则仍然将是自费和企业健康福利市场,与医保的关系并不大。虽然药店拥有一定的医保额度,2019年个帐在医保的开支为2000亿元,但随着个帐的缩减和门诊统筹的推开,院外的药店市场医保份额将受到明显影响,基于其上的互联网医疗要想获得医保支持则更具挑战。

来源:中国新闻网,村夫日记

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